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Fibrillazione atriale, approccio terapeutico: terapia farmacologica e ablazione

Dall’introduzione delle tecniche ablative per il controllo del ritmo per i pazienti con fibrillazione atriale, i progressi sono stati continui e abbastanza rapidi, sia in termini di miglioramento delle strategie di intervento che della strumentazione elettrofisiologica.
I progressi nel campo della profilassi farmacologica non sono stati altrettanto rapidi e consistenti.
È tuttavia significativo che, dopo molti anni di stallo, sia stato recentemente introdotto un nuovo antiaritmico, Dronedarone, che può aggiungersi all’armamentario farmacologico a disposizione dell’aritmologo.

Profilassi antiaritmica farmacologica

I dati di efficacia della profilassi farmacologica sono noti da tempo. Come confermato da una delle ultime metanalisi, essa raggiunge l’80% a 1 anno con l’uso di Amiodarone.
È da ricordare peraltro che la quota di pazienti che rimane in ritmo sinusale anche in assenza di farmaci è significativa ( il 35% a 5 anni nello studio AFFIRM ).

Dronedarone

Dronedarone rappresenta l’ultimo farmaco antiaritmico sviluppato dall’industria farmaceutica, con l’intento di associare l’efficacia del capostipite Amiodarone a una riduzione degli effetti collaterali che ne limitano spesso l’utilizzo nel lungo periodo.

Lo studio ATHENA è stato disegnato per valutare l’efficacia del Dronedarone nel prevenire la morte cardiovascolare o l’ospedalizzazione nei pazienti affetti da fibrillazione o flutter atriale con almeno un fattore di rischio ( età superiore o uguale a 75 anni, o inferiore a 75 anni con ipertensione, diabete, pregresso evento ischemico cerebrale, dimensione dell’atrio sinistro maggiore di 50 mm o frazione di eiezione ventricolare sinistra [ FEVS ] minore di 40% ).
I pazienti sono stati randomizzati a Dronedarone 400 mg 2 volte al giorno oppure a placebo, e seguiti per un follow-up di 12-30 mesi.
Dronedarone ha dimostrato di ridurre l’endpoint composito del 24% ( p inferiore a 0.001 ) e il rischio di ictus del 34% ( p = 0.027 ).
Queste proprietà appaiono particolarmente interessanti, in quanto a fronte di una efficacia sulla prevenzione della ricorrenza di fibrillazione atriale non superiore all’Amiodarone, il trattamento con Dronedarone appare benefico su endpoint hard, a differenza dell’Amiodarone stesso.

Lo studio ANDROMEDA ha invece mostrato una associazione tra terapia con Dronedarone ed incremento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata ( hazard ratio, HR=2.13, p = 0.03 ), sconsigliandone quindi l’utilizzo in questa categoria di pazienti.

Ablazione transcatetere

A) Le indicazioni secondo le linee guida internazionali - Secondo le linee guida internazionali più recenti, l’ablazione trova indicazione nelle seguenti categorie di pazienti: • affetti da fibrillazione atriale parossistica, significativamente sintomatici, in cui la profilassi farmacologica non sia risultata efficace; • affetti da fibrillazione atriale persistente, ricorrente dopo cardioversione elettrica e profilassi antiaritmica, e severamente sintomatici.

Sebbene l’indicazione ideale venga posta nei pazienti senza cardiopatia strutturale maggiore, le linee guida non escludono l’indicazione a trattamento ablativo anche in pazienti con cardiopatia ipertensiva e significativa ipertrofia parietale, cardiopatia ischemica e insufficienza cardiaca.

B) Evidenze scientifiche - Strategia ablativa versus profilassi farmacologica: Negli ultimi 4 anni sono stati pubblicati alcuni studi significativi di comparazione tra la strategia interventistica e quella farmacologica, sebbene di numerosità relativamente limitata, tutti a favore della strategia ablativa.
A maggior supporto sono i risultati di alcune metanalisi piuttosto estese.

Le principali affermazioni derivate da queste più recenti pubblicazioni possono essere sintetizzate come segue:

• complessivamente, la strategia ablativa riduce il rischio di recidiva aritmica rispetto alla profilassi farmacologica e migliora la qualità della vita;

• secondo gli studi monocentrici, la riduzione del rischio di recidive rispetto alla profilassi farmacologica è di circa il 65% a 1 anno dalla procedura;

• il tasso di efficacia della strategia ablativa è moderatamente aumentato in caso di procedure multiple, e si attesta attorno al 70% in assenza di farmaci e all’80% con profilassi antiaritmica, a un follow-up medio di 10 mesi e dopo 1.3 procedure per paziente14;

• il tasso di complicanze è del 30% nei pazienti trattati farmacologicamente e del 4.5% dopo ablazione, tuttavia queste ultime sono in genere più gravi; la mortalità periprocedurale è dello 0.15%;

• la strategia ablativa non sembra essere più protettiva nei confronti del rischio tromboembolico.

A proposito di queste comparazioni, spesso i pazienti sottoposti a trattamento ablativo vengono mantenuti, per lo meno per un certo periodo, anche in trattamento antiaritmico, aspetto che complica ulteriormente le valutazioni sia di efficacia che di sicurezza; inoltre, le strategie ablative ( ad es. isolamento semplice, lesioni lineari ) sono abbastanza eterogenee nei diversi studi. Infine, la modalità di rilevamento delle recidive non è standardizzata, e in particolare non è noto il tasso di recidive di aritmie silenti, che tuttavia potrebbe essere rilevante; secondo due studi su pazienti con fibrillazione atriale documentata, la quota dei soggetti asintomatici sarebbe compresa tra il 12% e il 21%.

Attualmente non si dispongono ancora di studi randomizzati, multicentrici e su larga scala, né di registri aggiornati in grado di mostrare l’efficacia del trattamento ablativo attuale nel mondo reale: l’indagine più recente considera pazienti trattati tra il 2003 e il 2006.

Ci sono ancora dati limitati sull’efficacia a medio termine. In una serie di 350 pazienti ( di cui l’87% con forma parossistica ), sottoposti ad ablazione transcatetere, è stato riportato un tasso di ricorrenza aritmica molto basso a 2 anni ( 5.8% ), mentre a 5 anni saliva al 25.5%; sembrerebbe quindi che l’intervento non sia definitivo nel medio termine in almeno un paziente su 4.

Evidenze scientifiche - Ablazione transcatetere nello scompenso cardiaco: Gli studi che hanno preso in considerazione la strategia ablativa nei pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca comprendono una casistica di pazienti limitata.
Complessivamente, stando ai risultati di questi studi monocentrici, l’ablazione determina risultati sovrapponibili a quelli descritti nella popolazione generale, ma con un tasso di redo superiore e associando alla disconnessione delle vene polmonari l’esecuzione di lesioni lineari ( istmo cavo-tricuspidale, tetto dell’atrio sinistro, istmo mitralico ).

Conclusioni

Allo stato attuale, possiamo affermare che non vi siano radicali modificazioni dell’atteggiamento terapeutico nei confronti della fibrillazione atriale, rispetto alle linee guida europee del 2006.
Rispetto ad esse tuttavia, si dovrebbe considerare l’utilizzo di Dronedarone come prima scelta per la profilassi farmacologica nei pazienti anziani, mentre in presenza di insufficienza cardiaca avanzata la scelta obbligata rimane ancora quella dell’Amiodarone.
Andrebbe preferita la strategia farmacologica nel caso di episodi aritmici con scarso impatto sulla qualità della vita del paziente, quando l’aritmia clinica prevalente sia una forma di fibrillazione atriale persistente di lunga durata e recidivante, e quando si associ a una cardiopatia strutturale maggiore o nei pazienti anziani.
Considerati gli attuali dati complessivi sulla performance e la sicurezza della procedura ablativa per il trattamento della fibrillazione atriale, si ritiene che possa rappresentare il trattamento di prima scelta nei pazienti giovani, affetti da fibrillazione atriale parossistica e in assenza di cardiopatia strutturale, in particolare quando si ricerchi un approccio curativo.
Occorre comunque cautela ogniqualvolta si pensi di affrontare una procedura ablativa: alcuni tra i pionieri dell’ablazione transcatetere in questo ambito hanno affermato recentemente che l’ablazione è da considerarsi a tutti gli effetti una procedura cardiochirurgica, in ragione delle complicanze spesso debilitanti e, seppur molto raramente, potenzialmente fatali. ( Xagena2010 )

Lunati M, Pedretti S, G Ital Cardiol 2010; 11 (10 Suppl 1): 12S-16S

Cardio2010